Chi phí được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

Thứ tư - 23/04/2025 03:56

1. Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được quỹ BHYT thanh toán các chi phí gồm:

- Khám bệnh, chữa bệnh (KB,CB), bao gồm cả KB,CB từ xa, hỗ trợ KB,CB từ xa, KB,CB y học gia đình, KB,CB tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng theo quy định trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở KB,CB.

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong KB,CB thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT:

Người tham gia BHYT khi KB,CB được quỹ BHYT thanh toán chi phí KB,CB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- Các đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật và trợ giúp xã hội; người thuộc hộ gia đình nghèo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định; người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu... được hưởng 100% chi phí KB,CB theo quy định.

- Các đối tượng được hưởng 100% chi phí KB,CB theo quy định và không áp dụng tỷ lệ thanh toán, bao gồm: người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi.

- 100% chi phí KB,CB đối với trường hợp chi phí cho một lần KB,CB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- 95% chi phí KB,CB đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định; người phục vụ người có công đang sống ở gia đình; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều...

Lộ trình thực hiện:

- Từ ngày 01/01/2025, khi KB,CB ngoại trú tại cơ sở KB,CB cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.

- Từ ngày 01/7/2026, khi KB,CB ngoại trú tại cơ sở KB,CB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

- Từ ngày 01/7/2026, khi KB,CB ngoại trú tại cơ sở KB,CB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

- Từ ngày 01/7/2026, khi KB,CB ngoại trú tại cơ sở KB,CB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

3. Đối với trường hợp người tham gia BHYT đi KB,CB theo yêu cầu:

- Người có thẻ BHYT đi KB,CB theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí KB,CB theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ KB,CB theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở KB,CB.

- Cơ sở KB,CB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ KB,CB theo đúng hợp đồng KB,CB BHYT đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh./.

Trích: Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của bảo hiểm y tế; Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01/01/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT (đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP).

T.An (tổng hợp)

Tags: Chi phí được hưởng, mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế